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Carência, Preexistência e Portabilidade
Carência
É o período de tempo em que o beneficiário ainda não pode usufruir das coberturas do plano,
durante o qual, não terá direito às coberturas contratadas, pelo período definido para essa restrição.
Quando couber cumprimento de carências, elas serão contadas a partir da data de início de 24h (vinte e quatro horas) para os casos de urgência e emergência decorrentes de acidentes pessoais, como prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Veja abaixo os períodos de carência do plano Cafaz:
24 horas – Urgência e Emergência
30 dias – Consultas e exames simples (exames laboratoriais, raio-x e eletrocardiograma)
180 dias – Internações clínicas e cirúrgicas, exames especializados (ultrassom, endoscopia, tomografia, ressonância), tratamentos especializados (fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, escleroterapia, entre outros);
300 dias – Parto.
Preexistência
O plano contratado oferece cobertura total, salvo nos casos, em que, após exame admissional, for detectada doenças e lesões preexistentes.
Doenças e lesões preexistentes são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde, cabendo a cobertura parcial temporária.
Cobertura parcial temporária é a cobertura assistencial que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia, internação em UTI e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente à doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou pelo seu representante legal pela ocasião da contratação ou adesão ao plano.
A CAFAZ segue a legislação e quando do ingresso do beneficiário no plano, aplica previamente um formulário denominado “Declaração de Saúde” anexo à proposta de adesão.
Como é feito esse fluxo de atendimento?
1) Para o ingresso do beneficiário no plano, a CAFAZ adota as seguintes providências:
a) Solicita ao interessado o preenchimento da proposta de adesão que é composta pela Declaração de Saúde, no padrão exigido pela ANS, e da Carta de Orientação ao Beneficiário, além das informações dos dados pessoais.
2) Somente haverá encaminhamento para realização de exames pré-admissionais nos seguintes casos:
– Se nas informações contidas na Declaração de Saúde ainda surgirem dúvidas;
– Se a Declaração de Saúde estiver em desacordo com o padrão da faixa etária do beneficiário;
– Em casos específicos que a equipe médica indicar.
3) Critérios básicos para avaliação da Auditoria Médica:
– Idade;
– Exames anteriores (caso tenha);
– Cirurgias realizadas nos últimos 5 anos.
a) Crianças com idade igual ou menor que 1 ano deverão apresentar:
– Teste do pezinho;
– Teste da orelhinha;
– Teste do olhinho (opcional);
– Teste do coraçãozinho (opcional);
– Laudo das 2 últimas US realizadas na gestação.
b) Adultos em geral:
– Hemograma, Glicemia em jejum, Hb glicada;
– US abdominal;
– ECG.
c) Mulheres com idade igual ou superior a 50 anos:
– Adicionar : Mamografia e Us transvaginal
d) Homens com idade superior a 50 anos:
– Us prostática
e) Caso exista histórico cirúrgico com histopatológico nos últimos 5 anos, solicitar relatório de alta cirúrgica.
f) Clientes fumantes há mais de 10 anos: Solicitar RX de tórax.
l) Clientes com hipertensão (HAS) e Diabetes confirmadas, solicitar Ecocardiograma.
Importante:
Ficará a critério da Auditoria Médica agendar ou não perícia, após a análise dos exames solicitados ao proponente.
Se a Auditoria não detectar Doença ou Lesão Preexistente, a cobertura dos eventos será total.
Obs.: Para inclusão de recém-nascido, o setor de Cadastro da Cafaz deve ser consultado com antecedência.
É possível fazer Portabilidade?
Sim. A portabilidade de carências é o direito que o beneficiário tem de migrar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativa às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, considerando condições preestabelecidas.
Quer ingressar na CAFAZ?
Ou já é da CAFAZ e quer incluir um familiar?
Saiba como:
Antes de tudo você deve solicitar à operadora do seu plano de origem uma declaração para portabilidade; deve especificar sobre a finalidade da declaração, ou seja, que é para PORTABILIDADE pois esse documento tem um modelo padrão a ser seguido.
De posse da declaração, solicite a inclusão no plano CAFAZ através dos seguintes canais de
atendimento:
e-mail: [email protected]
site: na seção acesso associado/informações dependentes/ solicitação de inclusão de dependente
Ou presencial: Av. Francisco Sá, 1733, Jacarecanga
Atenção!
A ANS define que o requerente deve apresentar as seguintes condições para a portabilidade:
– Estar ativo no plano de origem há pelo menos 2 anos;
– Estar adimplente;
– Não estar internado.
A CAFAZ tem até 10 dias para análise da documentação e resposta ao requerimento de portabilidade.
