Coparticipação, como Funciona?

Entenda como se dá a coparticipação financeira e conheça a Rede Referenciada da CAFAZ.

O regime de coparticipação da CAFAZ consiste na cobrança de 20% sobre consultas, exames e terapias, não ultrapassando a metade do valor da mensalidade do usuário.

COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Quando o usuário realizar exames e não migrar para internação.

CONSULTAS, EXAMES E TERAPIAS
O percentual de cobrança da COPARTICIPAÇÃO de 20% sobre consultas, exames e terapias, previsto para os planos da CAFAZ, consiste no repasse das despesas, até o limite da metade do valor da mensalidade do usuário.

Simulação 1
Um usuário (Plano CAFAZ Master Plus) com 44 anos paga mensalmente R$ 424,00. Se ele utilizou o plano, realizando eventos em saúde como consultas, exames ou terapias, totalizando R$ 500,00, qual será sua COPARTICIPAÇÃO?

Resposta
Calculando a COPARTICIPAÇÃO de 20% sobre R$ 500,00, encontraremos R$ 100,00 (valor de COPARTICIPAÇÃO).

Simulação 2 (Limite máximo de COPARTICIPAÇÃO)
Um usuário com 44 anos paga mensalmente R$ 424,00. Se ele utilizou o plano, realizando eventos em saúde como consultas, exames ou terapias, totalizando R$ 1.500,00, qual seria sua COPARTICIPAÇÃO?

Resposta
Calculando a COPARTICIPAÇÃO de 20% sobre R$ 1.500,00 encontraremos R$ 300,00. Mas, como a COPARTICIPAÇÃO do usuário não excederá a metade do valor de sua faixa etária, concluímos que ele pagará R$ 212,00.

QUANDO NÃO HÁ COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO?
A COPARTICIPAÇÃO é dispensada nas seguintes situações:
  • Exames oriundos do atendimento de urgência e emergência se o beneficiário migrar para internação.
  • Utilização da rede de prestadores do interior do Estado.
  • As consultas e exames forem realizados através do PGS (Programa de Gerenciamento em Saúde) da CAFAZ.
  • Quando o beneficiário for atendido na urgência ou emergência e migrar para internação.
  • Quando o beneficiário fizer uso da Rede Referenciada.

REDE REFERENCIADA
Em parceria com alguns credenciados da CAFAZ, o beneficiário poderá utilizar-se dos serviços de exames laboratoriais, exames de imagem, entre outros e ao utilizar-se, o beneficiário não terá COPARTICIPAÇÃO. Acompanhe a seguir a relação dos credenciados que fazem parte da Rede Referenciada da CAFAZ:

Exames cardiológicos
  • CityCor.
Exames de imagem
  • Cl. Omnimagem
  • Cl. Trajano Almeida
  • Cl.Imagemama
  • Feminimagem
Exames de laboratório
  • Laboratório UNIMED
  • Laboratório Emílio Ribas
Pediatria (Pronto Atendimento)
  • Otos – Centro de Procedimentos e Especialidades Médicas
Para utilizar-se desses prestadores o usuário não necessitará adotar providências, ou seja, a rotina de autorização será a mesma, pois o sistema da CAFAZ, automaticamente, não lançará COPARTICIPAÇÃO para o associado.

CONVÊNIO UNIMED E CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE
A mesma regra de COPARTICIPAÇÃO se aplica nos atendimentos realizados pela rede UNIMED e pelo Convênio de Reciprocidade (Planos de Saúde do Fisco Nacional).