Coparticipação

Coparticipação é a participação a ser paga pelo beneficiário diretamente à Operadora posteriormente à utilização do serviço, de acordo com o normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente.

Entenda como é calculada a coparticipação quando da utilização pelo beneficiário:

Coparticipação de 20% (limitada ao valor de 02 cotas) para:

a. Consultas, exames e terapias eletivas
b. Atendimento de urgência (caso o paciente não fique internado)
c. Terapias eletivas em atendimento domiciliar

Coparticipação de 50% (limitada ao valor de 02 cotas) para:

Dieta Enteral sem Home Care, ou seja, para pacientes que não estejam em regime de internação domiciliar.

Coparticipação de 50% (limitada ao valor de 04 cotas) para:

Tratamento psiquiátrico e/ou de dependência química, se a terapia for superior a 30 dias de internação.

Exemplificando como será calculada a coparticipação:

Internamento psiquiátrico - limite de cobertura 30dias/ano

Um beneficiário que realizou tratamento psiquiátrico, excedeu o limite de cobertura e permaneceu internado por 1 mês. O valor da internação desse período importou em R$ 10.000,00.

Como é feito o cálculo?

De acordo com a Resolução, o cálculo tem por base o valor de 1 (uma) cota, equivalente a R$ 395,29 (tabela vigente), a ser multiplicado por 4 (quatro), totalizando R$ 1.581,16.

É importante lembrar que independente do valor da conta hospitalar, ainda que resulte em R$ 100.000,00, mesmo assim, a coparticipação importará no valor equivalente a 4 cotas.

Qual será a coparticipação do associado?

A coparticipação do associado será de R$ 1.581,16
Ressalte-se que o valor da coparticipação não chegou a 50% do total da internação.

Portanto, para o beneficiário que a cobertura do evento excedeu, a condição de cálculo de coparticipação prevalecerá sempre que utilizar o serviço não coberto durante o ano.

Atenção: Quando da utilização, referidas coparticipações, serão apuradas mensalmente pelo sistema de rateio e devem ser pagas pelo associado diretamente à CAFAZ via desconto no contracheque.

Em que situações o beneficiário ficará isento de coparticipação?

ZERO COPARTICIPAÇÃO

1. Ao utilizar a Rede Credenciada do Interior do Estado
2. Ao ser atendido pela Gestão de Saúde da CAFAZ nas Campanhas de Promoção da Saúde e demais Projetos relacionados
3. Ao utilizar a Rede Referenciada
4. Ao ser atendido em caso urgência que leve à internação
5. Telemedicina